Ce texte veut essentiellement amorcer une réflexion sur la nouvelle configuration du champ des interventions en santé mentale: la prise en charge des problématiques concernant la santé mentale, dans le cadre des sociétés contemporaines ayant déployé un processus de rénovation des politiques sociales et de santé, avec la coopération de différents acteurs dans une visée communautaire d'intervention de réseaux. Il est nécessaire ainsi de présenter des repères déterminants dans le traitement de la souffrance psychique: la transition d'une psychiatrie institutionnelle à une psychiatrie territoriale, le franchissement de la ségrégation sociale et de l'enfermement dans les institutions totales vers l'ouverture et l'insertion des services sanitaires dans le territoire, avec la prise en charge globale de la santé mentale par les communautés locales.

1. Le traitement psychiatrique de la souffrance psychique: de la psychiatrie institutionnelle à une psychiatrie territoriale.

      Le parcours de la reforme psychiatrique en Italie c'est un exemple de départ pour cette réflexion. Il devient ainsi nécessaire de souligner le caractère pragmatique de la reforme psychiatrique en Italie, plutôt que son caractère idéologique. La reforme comme le produit d'un plan opérationnel et de choix concrets et moins comme le résultat d'un mouvement autonome original. La transformation et la réalisation de structures et services, le passage de la ségrégation à la thérapie et l'insertion sociale, ont été soutenus et développés à l'intérieur d'un réseau intégré et diffus sur le territoire[1].

      La France a été le premier Etat ayant réglementé de manière spécifique les maladies mentales avec une loi sur les aliénés en 1838, un texte concernant les mesures d'assistance, tandis qu'en Italie la première loi sur les maladies mentales était du 1904[2]. Aux lieux de renfermement, les institutions totales en santé mentale, ont été ensuite reconnues des finalités d'ordre thérapeutique quittant une approche caractérisée par l'exclusion sociale et des méthodes brutales: enfermement, électrochoc, lobotomie, chemise de force. Seulement en 1968 ont été mis en premier plan des objectifs thérapeutiques[3].

      La réforme en santé mentale est survenue en retard par rapport à d'autres pays: aux Etats Unis, par exemple, a été entamée dans les années soixante et dans le Royaume Unis a été guidée par toute une série d'interventions (act) modifiant, depuis les années quarante, les conditions de vie des patients et réalisant de manière progressive une psychiatrie de territoire. En Italie, pendant les années marquées par le mouvement antipsychiatrique et la lutte contre les institutions totales dans le champ de la santé mentale, c'est seulement en 1978, avec la loi 180[4], qui vont réellement commencer à se fermer ces lieux de renfermement mais sans aucune action graduelle et procédure progressive.

      Ce processus de désinstitutionnalisation de la condition du malade psychique, appuyé principalement par l'affirmation d'une représentation du malade mentale qui tentait de se débarrasser du cliché de la menace sociale, a soutenu l'ouverture de services sanitaires dans le territoire, les hôpitaux psychiatriques d'abord et ensuite les services départementaux de santé mentale. Des nouveaux principes ont conduit à la transformation institutionnelle et même au remplacement de l'hôpital psychiatrique traditionnel pour une organisation complète de services répartis sur le territoire[5].

      La fermeture des lieux de renfermement des malades psychiques, néanmoins la formation d'une conscience sociale sur la nécessité du processus de désinstitutionnalisation de la psychiatrie par le mouvement antipsychiatrique, a été en définitive déterminée par d'autres facteurs qui sont intervenus de manière décisive et surtout efficace dans le développement du traitement territorial de la souffrance psychique. Les services sanitaires gérés par la psychiatrie, soumis d'abord aux administrations régionales, ils sont passés sous le contrôle du service sanitaire national seulement récemment, progressant vers les services territoriaux en santé mentale avec une logique d'émancipation et d'affranchissement des logiques traditionnelles.

      Les facteurs économiques ont joué un rôle fondamental dans ce processus: les lieux d'enfermement et les hôpitaux psychiatriques étaient trop coûteux[6]. L'économie a exercé une influence redoutable sur le processus de fermeture des hôpitaux psychiatriques, une loi financière a fait davantage que les interventions pour une psychiatrie avec un modèle de traitement territoriale de la santé mentale. La crise du welfare state n'a pas épargné la psychiatrie: le fléchissement des ressources a affermi le principe de la réforme de l'administration publique, avec la reconnaissance de partenaires et d'acteurs extérieurs dans le traitement de la souffrance et de l'intervention dans le champ de la santé mentale.

      Il faut considérer ainsi un autre facteur, l'influence des droits aux soins et du droit à la citoyenneté sur la relation entre sanitaire et social: la modification des fonctions de l'administration publique et des autres acteurs sociaux. Les méthodes déployées pour éduquer au contrôle et appréhender des capacités et des pratiques sociales par le biais de setting spécifiques, et surtout devant les problématiques rencontrées avec ces méthodes, ont laissé la place à la socialisation et aux droits civils: faire accéder le malade mental aux opportunités de la population générale pour en beneficier en santé mentale.

      La psychiatrie institutionnelle semble avoir été supplanté par la psychiatrie de territoire qui a sauvegardé le consensus social à une discipline scientifique de la folie, développant la réflexion et l'attention sur le thème de la citoyenneté sociale des individus dans un processus lent et difficile. Un processus hétérogène et irrégulier qui a donné lieu sur le territoire à une transformation des services sanitaires, avec la participation libre et inévitable de la communauté locale et de ces ressources globales.

      La santé mentale, caractérisée comme une problématique complexe[7], nécessitait d'une organisation moderne des services sanitaires, dans le respect des nouvelles connaissances et des droits des malades et des familles. Par rapport aux politiques sociales antérieures aux actions pour la tutelle de la santé mentale, le projet-objectif de 1994-1996 par exemple, a été franchi la simple appréciation du processus de désinstitutionnalisation supporté par la menace de réduire les fonds économiques accrédités par le fond sanitaire national, si le processus n'avait pas lieux: beaucoup de régions allaient en fait convertir tout simplement les hôpitaux psychiatriques en structures résidentielles. Le plan sanitaire national[8] a fait en outre le lien entre la qualité de vie et l'intégration sociale.

      Les nouvelles conditions établies par ce processus d'innovation manifestent des enjeux immédiats pour la psychiatrie: la gestion d'une relation avec différents services sanitaires et sociaux, la présence d'acteurs sociaux hétérogènes qui agissent dans le domaine de la souffrance psychique, acteurs du secteur public et privé, ainsi que ceux du troisième secteur. La relation et la reconnaissance d'autres acteurs dans la gestion de la santé mentale établissent des enjeux dont les interactions des acteurs vont définir et construire des nouveaux rapports, modifiant la logique des rôles qu'eux-mêmes représentaient dans un contexte différent.

      La psychiatrie territoriale énonce le social comme élément sanitaire et thérapeutique[9], mais le social comme élément critique remet en question l'approche psychiatrique. Les malades mentales, confirmée par la psychiatrie biologique comme des personnes atteintes de manque de pouvoir et pas atteintes de maladie[10], pourrons dans ce nouveau contexte s'affranchir en pleine autonomie de ce manque de pouvoir?.

2. La construction de parcours d'inclusion sociale: entreprises sociales et réseaux sociaux.

      Dans ce difficile processus de désinstitutionnalisation psychiatrique, les entreprises sociales ont joué un rôle important, à savoir l'expérimentation de projets de changement et innovation pour rendre la personne un acteur social actif. Des projets qui ont introduit la contradiction dans le marché du travail, tout en élargissant le procès d'inclusion sociale dans le champ de la santé mentale. Le terme d'entreprise sociale est l'équivalent de celui de coopérative intégrée, les coopératives administrées au niveau national[11] dans l'expérience italienne de la coopération social, définies pour leur capacité d'insérer à leur intérieur une proportion de sujets invalides et handicapés.

      L'entreprise sociale, ainsi caractérisée comme modalité d'inclusion sociale, contre le contrôle et l'exclusion sociale, partage cette perspective de la réhabilitation psychiatrique dans le champ de la santé mentale tout en développant des valeurs d'inclusion sociale et des contradictions sociales qui ont été amenées dans le système de la production de biens et services. Nous avons eu en conséquence un effritement des modèles classiques d'organisation institutionnels et une plus grande valorisation des capacités d'organisation des opérateurs du système sanitaire et social; un nouveau pouvoir de la part des acteurs porteurs d'innovation et une nouvelle rationalité; une capacité récente à développer des connaissances et des procédures qui ne sont plus programmées exclusivement par la bureaucratie institutionnelle.

      La psychiatrie, perçue comme modalité, instrument et justification de l'exclusion, a été remise en cause en tant qu'apparat théorique de l'exclusion sociale psychiatrique: l'enfermement dans les institutions sociales des individus, l'exclusion de masse comme contrôle social. La non-intelligibilité du comportement du malade psychique à l'origine de l'exclusion sociale, la quotidienneté du processus de compréhension de la maladie comme cause de l'exclusion sociale, ont rendu encore plus difficile la transition vers la libération, le passage de l'enfermement au territoire.

      Les modifications produites dans le bouleversement de cette condition par des interventions ayant comme finalité de garantir deux principes fondamentaux, l'égalité et la liberté, ont reproduit enfin une exclusion normalisée: quand le développement des entreprises sociales a réalisé par exemple des praticables services d'assistance, reproduisant ainsi les modalités d'exclusion de départ. La question de l'entreprise comme condition d'intégration pour reconquérir une quotidienneté avec un droit d'accès aux libertés des individus, a évolué avec le passage de l'égalité aux droits de la personne. Seulement quand l'entreprise sociale a permis cette conversion a pu soutenir un processus allant vers la reconquête des droits sociaux et du pouvoir social des individus, introduisant une réelle analyse critique des institutions de réhabilitation. La création de conditions où les ressources économiques deviennent des instruments positifs pour l'intégration sociale, ont permis de développer des nouvelles modalités pour la reconstruction d'itinéraires socioprofessionnels pour le droit au travail.

      Le travail en tant qu'instrument de la reconnaissance sociale a présenté plusieurs danger pour la psychiatrie institutionnelle mais en même temps a indiqué plusieurs contradictions: la réalisation d'occupations professionnelles au-dessous des capacités des individus; l'institution de structures protégées dans lesquelles le travail devient une forme d'assistance sociale ne produisant aucune valeur ajoutée; les échecs dans les résultats attendus ne parvenant pas à développer des structures capables de réaliser l'insertion professionnelle. Il faut encore considérer que les lois économiques du marché et l'impératif de la rentabilité de la production posent certaines questions: le congédiement des sujets les moins rentables et plus problématiques ou le recours au travail productif du volontariat; la réalisation et la prise en charge de services par les entreprises sociales et la concurrence entre elles au rabais du prix des prestations. La lutte et la rivalité entre les coopératives face aux commanditaires publiques, les mêmes coopératives qu'avant étaient unies dans la lutte contre la psychiatrie institutionnelle maintenant, face à un marché trop dépendant de la demande du secteur publique, deviennent des concurrentes acharnées.

      Les expériences d'intervention de réseaux et de création de réseaux sociaux dans la perspective d'un nouveau modèle de coordination et promotion d'actions pour l'insertion professionnelle, se sont penchés sur l'analyse de différents aspects du développement des services. Le soutient aux actions d'insertion professionnelle, avec les opportunités des instruments législatifs, ont du faire face à une sensibilisation à la coopération entre entreprise et coopération sociale, et aux problèmes de médiation sociale entre sujets désavantagés, système de production et exigences des entreprises.

      Avec la phase de la création des services sanitaires territoriaux, les acteurs du troisième secteur sont devenus des acteurs fondamentaux pour l'intégration sociale et l'intervention dans le champ de la santé mentale. La question qui se pose est la suivante: la psychiatrie territoriale et les autres acteurs peuvent collaborer, et avec quel modèle, au processus de transformation et innovation de la prise en charge de la santé mentale? L'évaluation comparative des actions réalisées dans le cadre des programmes de la communauté européenne, des actions développées par le projet Horizon-Arianna par plusieurs partenaires des pays européens, met en évidence des points communs concernant le modèle de l'intervention dans le champ de la santé mentale[12].

      Une prise en compte globale de la personne et de ses dimensions personnelles, sociales et professionnelles, et l'objectif de l'insertion sociale et professionnelle par des étapes différentes, vont établir un modèle de participation et un parcours pour l'insertion professionnelle et le développement de relations étroites avec de partenaires professionnels et économiques, dans un environnement urbain et semi-rural. Les expériences d'insertion professionnelle et les objectifs d'intégration sociale ont montré l'importance de la construction d'un projet d'intervention fondé dans une concrète analyse de la réalité territoriale, ainsi que la nécessité d'un travail de médiation sociale avec les entreprises ou les institutions objet de l'insertion. Il est toujours fondamental un travail de préparation culturel de la réalité locale et le travail de médiation sociale pour préparer les entreprises à créer un modèle compétitif plutôt que de l'assistance.

      L'actuel débat sur l'insertion professionnelle est focalisé sur la construction de réseaux, c'est un exemple le parcours national et européen du projet Horizon-Arcipelago-Silos[13]. Le concept de réhabilitation psycho sociale à été renouvelé et remplacé par la réglementation autonome de la dépendance du sujet par les réseaux des ressources, individuelles et collectives, des institutions et des formations sociales du territoire. Il y aurait finalement une reconnaissance du libre exercice du pouvoir social des individus et de leurs aptitudes sociales?

      Ce modèle d'intervention de réseaux est fondé sur la construction de parcours de réhabilitation à l'intérieur des réseaux comprenant les structures sanitaires, socio sanitaires, les entreprises, les institutions publiques, les associations du volontariat et les associations des familles. Il s'agit d'une nouvelle conception du modèle envisagé comme circulaire et non linéaire, le deuxième modèle favorise plutôt l'action de déléguer l'intervention par rapport aux exigences, ce qui revient à autoriser à ne pas s'occuper du problème (le patient ou l'individu). Le modèle circulaire conçoit que les projets d'intervention soient construit avec la collaboration de tous les acteurs concernés, individuation des fonctions et des compétences des sujets, dans le dépassement des contextes sanitaires sociaux professionnels pour favoriser des parcours favorisant l'échange et l'intégration.

3. Des parcours alternatifs à l'institutionnalisation des individus: les communautés peuvent devenir plus attentives et soutenir les sujets et les identités sociales plus fragiles?

      La critique sociologique à la psychiatrie institutionnelle[14] énonçait comment les processus sociaux n'étaient pas admis dans la dynamique des maladies mentales, jouant plutôt un rôle secondaire. L'interprétation du vécu existentiel et des comportements, établi essentiellement sur la base de critères sociologiques, s'opposait ainsi au modèle psychiatrique focalisant plus les différences individuelles et moins le système social dont fait partie l'individu. L'analyse sociologique du système sociale en tant qu'explication et modèle pour la santé mentale, développait dans ce parcours une attention particulière au rôle social des malades mentales et à la réaction de la société: une sociologie du comportement déviant saisi dans l'inter action des rapports inter personnels et les dynamiques entre groupes et individus.

      L'élaboration des actuelles politiques sociales pour la santé mentale devient de plus en plus une démarche allant vers l'intervention de réseaux[15], introduisant ainsi la complexité sociale avec la prise en charge de problématiques individuelles tout en soutenant une intervention au niveau collectif. Dans ce contexte le rôle des départements de santé mentale qui ont supplanté les anciens hôpitaux psychiatriques, sollicite une capacité nouvelle de programmation et élaboration d'interventions, tout en posant la question de la coopération et la collaboration avec d'autres acteurs sociaux: les entreprises sociales, par exemple, appuyant l'insertion socio professionnelle. Un des nouveaux acteurs, le troisième secteur, s'est développé pour faire face à une demande spécifique, il a été moins une réponse à la crise du welfare et plutôt une nécessité historique. Le développement de réseaux de solidarité par la communauté locale a fait jouer un rôle important au privé social en psychiatrie, lui permettant de s'affirmer comme un acteur autonome et un interlocuteur capable de formuler des projets et interagir avec le système sanitaire national.

      La nouvelle perspective institutionnelle et législative soutient une politique sanitaire, dans le champ de la santé mentale, qui favorise des programmes innovateurs, orientés au développement de la communauté et à l'inclusion sociale au lieu des anciennes logiques d'exclusion. Dans ce contexte, le processus de désinstitutionnnalisation a mis en jeu la complexité sociale créant et développant des réseaux sociaux de négociation articulés et flexibles, ayant d'ailleurs comme finalité la participation active et la citoyenneté réelle des sujets plus fragiles de la communauté. Les systèmes inter personnels et les réseaux sociaux, avec le rôle fondamental qui jouent dans la construction de l'identité individuelle et de l'expérience sociale, deviennent aujourd'hui des objets important pour la recherche et l'intervention sociologique en faveur des sujets et des identités sociales plus fragiles de la communauté.

      L'intervention de réseaux dans le champ de la santé mentale doit s'interroger au sujet de la construction des identités sociales et en même temps les sciences sociales posent une autre question, la relation entre la communauté et la société: comment concevoir et développer les catégories de communauté et société dans une relation de non-opposition. Il y a deux perspectives qui opportunément nous conduisent à lire la société comme un réseau, deux conceptions ayant évoluées dans les réflexions théoriques et empiriques de la crise de l'Etat social[16]. Les réseaux sociaux deviennent fondamentaux pour entretenir l'action de l'Etat social, ils sont des ressources pour maintenir l'actuel niveau de bien être pour la collectivité, et d'autre part, ils responsabilisent les citoyens à maîtriser l'action de déléguer, garantissant l'existence et la vitalité des ressources informelles. Les réseaux sociaux deviennent ainsi le résultat de l'ensemble des interactions des acteurs selon une logique de la consolidation plutôt que de celle de la substitution.

      Une théorie relationnelle, une conception de la société relationnelle, nous permet d'aller en dehors des théories liées à la crise de l'état social. La nécessité de lire la société comme un réseau, nous permet de concevoir une sociologie relationnelle pour laquelle la société est affectée par ces relations, mais la relation elle est donnée par cette même société, elle est définie par ses dimensions structurelles et symboliques. La société c'est un réseau par la corrélation de l'informel et du formel, les réseaux de la société se présentent ainsi comme des relations sociales avec ses composantes structurelles et symboliques[17].

      L'introduction de la notion de réseau social a essayé ainsi d'éviter l'institutionnalisation des domaines de vie des sujets, garantissant un développement communautaire des interventions dans le champ de la santé mentale. Les réseaux en action mettent en oeuvre des nouvelles modalités opérationnelles des services psychiatriques par rapport à la capacité intentionnelle des individus et leurs compétences extra professionnelles. L'intervention de réseaux, conçue plus comme une modalité qui encourage les individus et leur citoyenneté active et moins comme une comme une technique de réhabilitation, peut procéder dans une perspective où la santé mentale devient la capacité ou la possibilité de construire et de participer à la vie de la communauté locale[18].

      La collaboration entre acteurs différents, du troisième secteur et de l'administration publique, doit être analysée comme l'accroissement d'un partenariat, une occasion récente et centrale dans la gestion et l'innovation des politiques sociales, en particulier pour la gestion intégrée de services avec la coopération de différents acteurs et compétences. Le partenariat entre municipalités locales et organisations du troisième secteur, où le développement d'une partnership est perçu comme stratégie centrale pour la gestion et l'innovation des politiques sociales et des systèmes de welfare, c'est aussi une occasion de promotion de la qualité de la vie. Le développement de ces formes de partenariat dans la gestion des services peut activer les réseaux sociaux et leur enracinement dans le territoire par le biais de stratégies coopératrices[19].

      Une analyse des problématiques du système psychiatrique et du système sanitaire est censée approcher des champs multiples de réflexion, concernant aussi l'organisation étatique et sa capacité à garantir les sujets les plus fragiles, responsabilisant l'ensemble de la société aux thématiques de l'exclusion sociale, aménageant les ressources pour défendre un principe de solidarité et équité. Il devient nécessaire à partir de ces analyses de réaliser des services capables d'inter agir avec la communauté locale, sans concevoir des services produisant uniquement des prestations sanitaires orientées vers des clients rémunérateurs. Dans ces objectifs nous retrouvons la promotion d'une activité capable de produire des capacités techniques mettant également en premier plan le droits sociaux des individus, l'intervention auprès des individus sans oublier leur contexte relationnel, la prise en charge des personnes sans oublier non plus la communauté locale. Les psychiatres sont ainsi contraints d'assumer une nouvelle posture orientée plus vers l'écoute et la relation entre le malade et la communauté, soutenant une participation active de la communauté aux problèmes de ses membres les plus faibles[20].